martes, 10 de marzo de 2015

Sobre el uso de PROBIÓTICOS en el bebé lactado para tratar estreñimiento


No se puede asumir que los infantes que no tienen evacuaciones diarias, después de las 3 a 6 semanas, es porque tienen la flora intestinal alterada. No hemos encontrado ningún estudio que diga o pruebe esto. Asumir que todo bebé de más de 6 semanas, que está en lactancia exclusiva y tiene evacuaciones cada 3 a 4 días es debido a una alteración de la flora de la madre y/o del bebé y darle probióticos a la madre y/o al bebé por esto, no creo que sea una práctica basada en evidencia. Hemos discutido este tema informalmente con varios expertos en el tema, al igual que el tema de las evacuaciones verdes y explosivas, como causa de una alteración en la flora de la madre y han coincidido con nosotros que no existe evidencia para indicar en estos casos el uso rutinario de probióticos.

No hay duda que la colonización del recién nacido comienza en el parto. Los bebés tienen unos cambios abruptos en la colonización de bacterias. Después de los 6 meses las evacuaciones del bebé convergen con el perfil de un adulto. (Walker, 2011). Se sabe que los infantes que nacen vaginalmente se colonizan con las bacterias de su madre. Los infantes que nacen por cesárea colonizan los microbios del ambiente, de otros bebés y del personal del hospital. También se ha reportado que este disturbio en la flora puede durar hasta 6 meses después del parto. Se recomienda que esto se puede modificar si los bebés se lactan. (Gronlund et al, 1999; Cabrera-Rubio, et al, 2012). Existen otros muchos determinantes de la colonización de bacterias por parte del infante siendo el área geográfica en donde se vive la determinante más importante de la microbiota. También lo son el método de alimentación (artificial vs pecho), modo de parto (en los bebés nacidos por parto vaginal hay más Atobobium, bifidobacteria y más bacteroides; en los nacidos por cesárea más Enterobacterias, Clostridium dificile, menos bifidobacteria y menos bacteroides), la microbiota de los padres y el uso de antibióticos.

No todos los bebés que tienen evacuaciones infrecuentes son producto de un parto por cesárea y viceversa. Sabemos que nuestra dieta, estilos de vida y la contaminación afectan nuestra flora intestinal, y que tomar probióticos nos ayuda a reponer esta. Sin embargo, no creemos correcto recomendarle a las madres que no tienen ninguna sintomatología propia de una alteración en la flora intestinal o que sus hijos están sanos y saludables, lactando exclusivamente y creciendo bien, que deban tomar probióticos meramente por que sus bebés no tienen evacuaciones todos los días. Tanto Mannel et al (2013) y Mohrbacher (2010 ) dicen lo siguiente: “Después de las 6 semanas de edad, no es raro que los infantes lactados por completo pasen varios días entre deposiciones, siempre y cuando continúen con una ganancia de peso adecuada. Las deposiciones infrecuentes, pequeñas y duras son las que indican malnutrición”.

El estreñimiento es una condición crónica o aguda en la cual los movimientos de los intestinos ocurren con menos frecuencia de lo usual, acompañados por heces que son duras, secas, dolorosas y difíciles de pasar. Una revisión realizada por Courdent y colaboradores (2014) sobre los patrones de defecación infrecuentes en los infantes exclusivamente lactados, encontró que hasta el 37% de estos pudieran tener patrones infrecuentes . Los autores concluyen que estos patrones de defecación infrecuentes en la mayoría de los casos son bien tolerados y que los padres y los profesionales de la salud lo único que deben hacer es monitorizar al bebé en crecimiento y desarrollo y evitar intervenciones innecesarias.

No se ha demostrado que estos patrones de defecación infrecuente se deban a una deficiencia de probióticos en la leche de su madre o en ellos. De hecho hay madres que toman probióticos y sus bebés siguen teniendo evacuaciones infrecuentes. Si el bebé está creciendo bien, aumentando de peso y no tiene alguna patología nos parece innecesario darle probióticos al bebé. Si la madre tuviera síntomas de una flora intestinal alterada ya sea por enfermedad, estilos de nutrición o uso de antibióticos entonces creemos que el proveedor de salud primaria de ella debe ofrecerle esta alternativa de tratamiento.

Se está haciendo mucha investigación en el tema y las recomendaciones pueden cambiar, y hay estudios que sugieren que modulando la microbiota intestinal de la madre podemos tener un efecto directo en la salud del infante. Pero creemos que no debemos ofuscarnos en diagnosticar y tratar cosas si no hay problemas reales. Caemos entonces en el otro extremo y sigue siendo el síndrome de la sobre-medicalización de la díada. Aunque los probióticos son suplementos naturales varían de dosis y tienen efectos secundarios tales como producción de gases, dolor y distensión abdominal, entre otros. Es importante realizar prácticas clínicas basadas en la evidencia existente. ¿Existe algún estudio que demuestre con validez estadística que los bebés que se lactan exclusivamente y que presentan evacuaciones innfrecuentes tienen una microbiota diferente a los que no?

En el caso que la mamá tenga la flora alterada por el uso de antibióticos, dieta o enfermedad no es necesario darle probióticos al bebé, él los recibe a través de la leche materna. En estos casos, como mencionamos anteriormente, el proveedor de servicios de salud de ella puede ofrecerle el uso de probióticos. Se está recomendando como práctica darle probióticos a las madres a las cuales hay que recetarle algún antibiótico, para ayudarlas a restaurar su flora. Se les recomienda que no los tomen a la misma vez que se toman el antibiótico, por supuesto. Y por lo menos los sigan tomando varias semanas después de haber terminado su tratamiento con antibióticos. Los Institutos Nacionales de Salud recomiendan esperar por lo menos dos horas antes o después de tomar el antibiótico para consumir el probiótico. Es recomendable explicarle a la persona que busque suplementos de probióticos que contenga las cepas específicas de bacterias que se necesitan y por lo menos que tengan 1,000 millones. Por ejemplo para evitar la diarrea por Clostridium difficile se deben recomendar 1,250 millones de Lactobacillus GG dividido en dos dosis por dos semanas.

Los hallazgos sobre los componentes de la leche materna son extraordinarios. Estudios recientes han encontrado que la leche materna contiene cerca de 700 especies de bacterias. Estas bacterias, conocidas como probióticos, son necesarias para el funcionamiento saludable del cuerpo y ayudar a crear un ambiente de bacterias saludables en el tracto gastrointestinal del bebé y aumentar la capacidad del sistema inmunitario. La leche humana contiene además muchos componentes prebióticos (promotores de vida) que estimulan el crecimiento y la actividad de estas bacterias beneficiosas para la flora intestinal (Goldman, 2007; Walker, 2014).

La tolerancia y beneficios de los probióticos en niños de menos de seis meses alimentados con fórmula se ha estudiado y se encontró una diferencia estadísticamente significativa en la reducción de enfermedades gastrointestinales, respiratorias, e infecciones totales, entre los que recibieron o no los probióticos (Gil-Campos, et al. 2012). Esto lo usan las compañías de leche artificial para alegar que sus leches contienen probióticos y por eso mejora la salud del infante. ¿No estaríamos haciendo creer a las madres que su leche está deficiente en probióticos si le decimos que deben ingerirlos sin ninguna indicación médica?

Es importante para la salud y bienestar del bebé amamantar exclusivamente desde el momento del parto hasta los seis meses; a partir de ahí añadir alimentos sólidos sanos y saludables y continuar con la lactancia hasta que sea mutuamente deseable, preferiblemente los primeros dos años (Lawrence & Lawrence,2011). Para nosotros esta recomendación es la que se debe dar y la que está basada en evidencia.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE

Referencias:

Cabrera-Rubio, R., Collado, M.C., Laitinen, K., Salminen, S., Isolauri, E. & Mira, A. (2012). The human milk microbiome changes over lactation and is shaped by maternal weight and mode of delivery. American Journal of Clinical Nutrition, 96, 544-541.

Courdent, M., Beghin, L., Akré, J., & Turck, D. (2014). Infrequent Stools in Exclusively Breastfed Infants. Breastfeeding Medicine, 9(9), 442-445. doi:10.1089/bfm.2014.0050

Fernández, L., Langa, S., Martín, V, Maldonado, A, Jiménez, E., Martín, R., & Rodríguez J.M. (2012). The human milk microbiota: Origin and potential roles in health and disease. Pharmacological Research, http://dx.doi.org/10.1016/j.phrs.2012.09.001

Gil-Campos, M., López, M.A., Rodríguez-Benítez, M.V., Romero, J., Roncero, I, Linares, M.D., …. Olivares, M. (2012). Lactobacillus fermentum CECT 5716 is safe and well tolerated in infants of 1-6 months of age: A Randomized Controlled Trial. Pharmacological Research, 65, 231-238.

Goldman, A.S. (2007). The Immune System in Human Milk and the Developing Infant. Breastfeeding Medicine, 2, 195-204

Gronlund, M.M. et al. (1999). Fecal microflora in healthy infants born by different methods of delivery: permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery. Journal of Pediatric Gastroenterology Nutrition, 28, 19-25.

Lawrence, R.A. & Lawrence, R.M. (2011). Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession. (7th.Ed.) St. Louis: CV Mosby Co.

Mannel, R., Martens, P.J., & Walker, M. (Eds.). (2013). Core curriculum for lactation consultant practice. (3rd Ed). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

Mohrbacher, N. (2010). Breastfeeding Answers Made Simple. A Guide for Helping Mothers. Amarillo, Tx: Hale Publishing.

Walker, M. (2014). Breastfeeding management for the clinician: using the evidence. (3rd Ed). Sudbury, MA: Jones and Bartlett Publishers, Inc.

martes, 16 de diciembre de 2014

¿Debes hacerte sonogramas durante el embarazo para "guardar un recuerdo"?


La Administración de Drogas y Alimentos del gobierno de los Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) emite comunicados periódicos para consumidores, pacientes, profesionales de la salud, científicos e investigadores en materias relacionadas a tratamientos, drogas, equipos médicos, estudios de investigación, guías para la industria e informes sobre eventos adversos y problemas en todos los temas relacionados a los servicios de salud. Hoy, 16 de diciembre de 2014, la FDA ha emitido una advertencia importante sobre el uso del sonograma obstétrico sin indicación médica válida. Discute el uso del sonograma para "guardar un recuerdo" del embarazo. En Puerto Rico vemos con frecuencia anuncios en oficinas médicas invitando a realizar sonogramas con ese propósito y traer a miembros de la familia a participar en el proceso.

Ante esa realidad, la FDA se ha pronunciado en contra de esa práctica. La base científica para esa recomendación radica en el hecho de que no se conocen los efectos a largo plazo de los cambios producidos en el bebé por la onda de ultrasonido. Sabemos que esa onda de energía puede calentar ligeramente los tejidos y, en algunos casos, puede producir pequeñas burbujas (cavitación) en algunos tejidos. Es prudente entonces recomendar, según Shahram Vaezy, PhD, ingeniero biomédico en la FDA, que el uso de estos equipos de ultrasonido se limite a proveedores con el adiestramiento adecuado y en pos de una atención profesional que contribuya a la salud de la madre y su bebé. Los sonogramas hechos para guardar un recuerdo no contienen un beneficio médico que justifique exponer al bebé a la onda de ultrasonido. La FDA reporta que la comercialización de los estudios de ultrasonido para estudios sin indicación médica pueden provocar exposiciones prolongadas del bebé a las ondas de energía ultrasónica. No hay control en estos estudios de la duración de la sesión, el número de sesiones, ni de la operación adecuada de los sistemas de ultrasonido.

En este tema, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) se ha pronunciado en 2009, y revalidado su posición en 2014, a los efectos de que la onda de ultrasonido que se aplica al bebé en el útero no debe asumirse que es completamente inofensiva. Existe la posibilidad de que puedan identificarse efectos biológicos en el futuro. El sonograma obstétrico debe usarse solamente cuando haya una indicación médica válida, y debe cerciorarse el operador que se somete al bebé a la exposición más baja posible que permita obtener la información diagnóstica necesaria. Reafirma ACOG la posición de la FDA que los niveles diagnósticos de ultrasonido pueden producir los efectos antes citados de vibraciones mecánicas (cavitación) o de aumentos de temperatura bajo condiciones de laboratorio. Añade el ACOG que el uso del ultrasonido sin indicación médica, especialmente durante el embarazo, debe evitarse. El uso de la utrasonografía bidimensional o tridimensional solamente para ver al bebé, sacarle una foto, o determinar su sexo sin indicación médica es inapropiado y contrario a una práctica médica responsable. El sonograma obstétrico, concluye diciendo el ACOG, debe utilizarse prudentemente para proveerle un beneficio a la salud de mamá y de bebé.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE


Referencias:

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miércoles, 27 de agosto de 2014

Ácido Siálico …..otra razón más para apoyar a las madres lactantes

En la convención de la Asociación de Consultores de Lactancia (ILCA) en julio de 2014 el doctor Pascal Gagneux, especialista en medicina celular y molecular, habló sobre la comparación entre la leche materna humana y la de otros primates. En esta conferencia una de las cosas que captó mi atención fue el tema del los ácidos siálicos. 

Los ácidos siálicos son una familia de ácidos monosacáridos de nueve carbonos que se producen naturalmente en el extremo de las cadenas de azúcares unidas a las superficies de las células y las proteínas solubles. En los seres humanos las concentraciones más altas se encuentran en el cerebro en donde participa como parte integral de la estructura de los gangliósidos en la sinapsis y transmisión de las neuronas. 

El ácido N-Acetilneuramínico (conocido como Neu5Ac) es el tipo de ácido siálico predominante en los humanos. Es el responsable de la consistencia resbaladiza y lubricante de la saliva, así como de la capa de mucinas que recubre los diversos órganos del cuerpo. También es responsable de prevenir infecciones por medio de la mucosidad de la boca, la nariz, y el tracto respiratorio y está implicado en la neuroplasticidad del cerebro. La neuroplasticidad o plasticidad neuronal es la capacidad que tiene el cerebro para formar nuevas conexiones nerviosas, a lo largo de toda la vida. 

Otro tipo de ácido síalico es el ácido N-glicolilneuramínico (conocido como Neu5Gc) que se encuentra en las carnes rojas (ganado vacuno, cerdo y oveja) siendo la leche de vaca y sus productos los que contienen las cantidades más significativas. Los seres humanos carecen de la enzima necesaria para metabolizar el Neu5Gc por lo que desarrollan anticuerpos contra este conocidos como anti-Neu5Gc. Se postula que el consumo de estos productos que contienen Neu5Gc combinado con los anti-Neu5Gc estimulan la inflamación crónica. Estos anti-Neu5Gc se han detectado más fácilmente en pacientes con cáncer, artritis reumatoides, mononucleosis infecciosa y otras enfermedades. 

La biología del ácido siálico humano es inusual y se piensa que es única entre los mamíferos. La leche humana tiene altas concentraciones de Neu5Ac. Las leches artificiales a base de leche de vaca tienen grandes cantidades de Neu5Gc. El Neu5Gc interfiere con la neuroplasticidad por lo que los humanos debemos evitarlo. La leche de soya por otro lado no contiene ácido siálico, este compuesto es importante para el desarrollo del cerebro.

Los investigadores postulan que el ácido siálico en la leche humana es un nutriente que confiere ventajas en el desarrollo del tejido nervioso y el aprendizaje en los bebés alimentados con leche materna en comparación con los alimentados con fórmula infantil. Existen además implicaciones potenciales para la susceptibilidad o resistencia a las enfermedades ya que cuando se ingieren productos derivados de animales que contienen Neu5Gc podríamos aumentar el desarrollo de algunas enfermedades humanas asociadas con la inflamación crónica tales como las enfermedades del corazón, el cáncer, la enfermedades crónicas del tracto respiratorio, el Alzheimer, y la diabetes entre otras.

Las madres lactantes necesitan todo nuestro apoyo para iniciar la lactancia y alcanzar sus metas. Es importante que los proveedores de servicios de salud, el personal hospitalario, los familiares, las amistades, la comunidad y las estructuras gubernamentales apoyen y protejan a la madre y su bebé de tal manera que la lactancia se convierta en una fuente de salud para ambos. Para lograr una lactancia exitosa se necesita mucho más que una madre y su bebé, se necesita el apoyo de toda una comunidad.

Referencias:
Springer, S., Diaz, S., & Gagneux, P. (2014). Parallel evolution of a self-signal: humans and new world monkeys independently lost the cell surface sugar Neu5Gc. Immunogenetics, 1-4. In Press.

Varki, A. (2009). Multiple changes in sialic acid biology during human evolution. Glycoconjugate Journal, 26(3), 231-45. doi:http://dx.doi.org/10.1007/s10719-008-9183-z

Varki A, Cummings RD, Esko JD, et al., editors. (2009). Essentials of glycobiology (2nd ed.). Cold Spring Harbor, NY: Cold Spring Harbor Laboratory Press.

Wang, B., & Brand-Miller, J. (2003). The role and potential of sialic acid in human nutrition. European Journal Of Clinical Nutrition, 57(11), 1351-1369.

Ana M. Parrilla-Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC, LCCE

jueves, 31 de julio de 2014

Quieren apropiarse los fabricantes de fórmula de la Semana Mundial de la Lactancia Materna en Puerto Rico

Se han anunciado en la prensa de Puerto Rico y en las redes sociales varias actividades para celebrar la Semana Mundial de la Lactancia Materna auspiciadas por Nestlé-Gerber y organizaciones públicas y privadas. La Alianza Mundial para la Lactancia Materna (WABA) lleva 22 años al timón de la celebración de la Semana Mundial de Lactancia Materna (SMLM). WABA es una coalición mundial de personas, organizaciones y redes dedicada a la protección, promoción y apoyo a la lactancia materna en todo el mundo, fundamentada en la Declaración de Innocenti, los Diez Pasos para Nutrir el Futuro y la Estrategia Mundial de OMS/UNICEF para la Alimentación del Lactante y del Niño Pequeño.

Jennifer Mourin, Coordinadora Global de WABA para la Semana Mundial de la Lactancia Materna expresó “ WABA no reconoce, aprueba o apoya las actividades de la Semana Mundial de la Lactancia patrocinadas por Nestlé-Gerber en Puerto Rico ya que contraviene nuestra política: WABA no acepta patrocinio de ninguna índole de las compañías fabricantes de sucedáneos de la leche materna, equipos relacionados y alimentos complementarios. WABA exhorta a quienes participan de la Semana Mundial de la Lactancia Materna a respetar y a unirse a esta posición ética.”

Marta Trejos, abogada y Coordinadora Regional de IBFAN para América Latina y el Caribe comentó: “La SMLM es una oportunidad para denunciar las prácticas de mercadeo inescrupulosas de las industrias de alimentos infantiles y productos conexos que son el mayor obstáculo a la lactancia materna y constituyen una clara violación a los derechos de las madres, niños y niñas. Si empresas como NESTLÉ ahora aparecen con piel de cordero celebrando la SMLM es porque la quieren utilizar para vender sus productos. Si realmente antepusieran la salud y los derechos de las madres y sus bebés, dejarían de violar las leyes y se dejarían de prácticas inescrupulosas y dañinas. WABA inició las SMLMs en 1992 y desde entonces, cada año, independientemente del tema escogido, se recalca que las industrias de alimentos infantiles anteponen sus ganancias sobre la salud infantil y de las madres y constituyen un serio obstáculo a la lactancia materna.”

Nos sorprende de sobre manera que la industria de alimentos infantiles y de sucedáneos de la leche materna auspicien una actividad de celebración de la Semana Mundial de la Lactancia Materna apropiándose del lema y en claro conflicto ético con los lineamientos de esta celebración. Parece ser que las organizaciones privadas y públicas que están coauspiciando está actividad desconocen la existencia del Código Internacional de Sucedáneos de la Leche Materna y la Política Pública para la Promoción de la Lactancia Materna de Puerto Rico. El conflicto de interés es claro.

Nestlé es conocido como un gran violador de Código Internacional de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna y posteriores resoluciones de la Asamblea Mundial de la Salud. El asociado de WABA, la Red Internacional de Grupos pro Alimentación Infantil (IBFAN), ha documentado y publicado numerosos informes y documentos sobre esta materia, incluyendo su más reciente publicación: Rompiendo las reglas (BTR), Eludiendo las Reglas 2014. Por favor, consulte también Comunicado de Prensa de IBFAN Asia aquí:http://ibfan.org/heinz-nestle-abbott-breaking-the-rules-misleading-mothers .

La Coalición para la Lactancia Materna en Puerto Rico estará celebrando la Semana Mundial de la Lactancia Materna en Plaza la Américas el 15 , 16 y 17 de agosto. Tendremos exhibidores, conferencias, recursos profesionales y sorpresas. Apoyemos y eduquemos sobre la LACTANCIA MATERNA... Un triunfo para toda la vida, sin presiones comerciales ni auspicio de la industria. ¡Los esperamos! Incluye tu HT ‪#‎respetemoslalactancia .

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, IBCLC
Coordinadora Nacional de IBFAN en Puerto Rico

Otras actividades gratuitas de grupos u organizaciones que avalan el Código Internacional de la Lactancia Materna:
Se Pare: 1ro de agosto Café Teatro América, Pueblo de Vega Baja. 9:30am-2:00pm. Gran tetada a la 1 pm. Habrá merienda y almuerzo. Información 787.855.0025 / 787.501.2629 / 787.640.5095

Segundo Congreso de Parto y Lactancia – Mayagüez – Sábado, 9 de agosto. Club Rotario de Mayagüez, Calle Minerva #58. 9 am a 6 pm. Gran Lactada a las 11:00 am. Información 787-370-5777, 787-360-7749, 787- 667-8119

Referencias:
Comunicación electrónica – Marta Trejos
Comunicación electronica - Jennifer Mourin,
Comunicado de Prensa – Coalición para la Lactancia Materna en Puerto Rico – 31 de julio de 2014
On the Trail of Code Compliancy. http://kellymom.com/bf/advocacy/trail-of-code-compliancy/
Monitoring baby food companies around the world. http://www.babymilkaction.org/monitoring-global

sábado, 22 de febrero de 2014

Hacia la prevención segura de la primera cesárea


El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Sociedad para la Medicina Materno-Fetal (SMFM) acaban de inaugurar una nueva serie de publicaciones periódicas llamada “Obstetric Care Consensus” (Consenso en el Cuidado Obstétrico). La primera de estas publicaciones, que aparecerá concurrentemente en marzo de 2014 en dos revistas de gran prestigio en el campo de la salud reproductiva, “Obstetrics and Gynecology” y la “American Journal of Obstetrics and Gynecology”, trata sobre la prevención segura de la cesárea primaria. No es por casualidad que la edición inaugural de esta nueva publicación atiende el tema del nacimiento por cesárea. En los últimos 40 años, la tasa de nacimientos por cesárea en los Estados Unidos aumentó de 5% a 33%. Este aumento en las cesáreas no ha venido acompañada de reducciones concomitantes en las mortalidades y morbilidades maternas y neonatales. Toda vez que la cesárea se supone que sea una intervención de cirugía mayor que debiera servir para proteger la salud y la vida del bebé, la madre o las de ambos, y no habiéndose visto que haya ocurrido ese efecto proporcionado al aumento tan marcado en la tasa de cesáreas, se levanta la preocupación de que se esté sobreutilizando innecesariamente la cesárea. En Puerto Rico, el problema es mucho peor, toda vez que nuestra tasa de cesárea (48.4% en 2012) es mucho más alta que la tasa promedio en los EEUU (32.8% en 2012), mientras que nuestras tasas de mortalidad neonatal e infantil, bajo peso al nacer, partos pre-término y mortalidad materna se mantienen mucho más altas que en los Estados Unidos. Esta realidad es un grave problema de salud pública para nuestras madres, sus bebés y la familia puertorriqueña.

Al estudiar este tema tan importante para nuestra sociedad es importante poner en justa perspectiva los riesgos y beneficios de la cesárea y del parto vaginal. No hay duda, y así lo demuestra la evidencia científica, que para la gran mayoría de los embarazos, la cesárea conlleva mayores riesgos de morbilidad y mortalidad materna que el parto vaginal. La mortalidad materna, para dar un ejemplo, es 3-4 veces mayor en la cesárea que en el parto vaginal. Las morbilidades maternas aumentadas asociadas a la cesárea incluyen: hemorragias que requieran remover el útero y/o la administración de transfusiones, rotura uterina, complicaciones de la anestesia, arresto cardiaco, fallo renal, problemas respiratorios, tromboembolismo, infecciones severas, hematomas y disrupción de la herida. El documento de consenso en el cuidado obstétrico hace énfasis en los efectos negativos de la primera cesárea en los futuros embarazos, citando trabajos que señalan una mayor incidencia de placenta previa, placenta accreta y mortalidad materna en ellos.

Entre las recomendaciones que se ofrecen en este documento para la prevención segura de la primera cesárea están las siguientes:
-   Durante la primera y segunda etapa del parto - La primera razón por la cuál los obstetras hacen una cesárea es la llamada distocia, o el parto que no progresa. Se han reevaluado las definiciones hasta ahora sostenidas para diagnosticar distocia. De gran importancia para las madres en Puerto Rico es el hecho de que ha cambiado la definición de cuando comienza la fase activa del parto. Anteriormente se consideraba que esto ocurría alrededor de los 4 centímetros de dilatación. La nueva evidencia ha demostrado que el comienzo real de la fase activa del parto es a los 6 centímetros. De modo que no sería correcto diagnosticar un arresto de la fase activa del parto antes de los 6 centímetros. No puede arrestarse, o detenerse, algo que todavía no ha comenzado. De ocurrir un cese de la dilatación luego de llegarse a los 6 centímetros, podrían romperse las membranas si todavía están intactas y permitirse por lo menos 4 horas adicionales de parto en presencia de contracciones espontáneas adecuadas o 6 horas adicionales con administración correcta de oxitocina si las contracciones espontáneas no son adecuadas. Este nuevo protocolo no provocará daño al bebé si su condición es buena y puede evitar la realización de una cesárea con sus potenciales complicaciones.

-   Monitoreo del latido cardiaco fetal - La realización de una cesárea por la presencia de alteraciones del latido cardiaco fetal ha sido reevaluada también. La nueva categorización del trazado cardiaco fetal durante el parto reserva la cesárea para aquellos trazados categoría III que no respondan a medidas de resucitación fetal intrauterina (hidratación materna, administración de oxígeno, cambios de posición materna, estimulación del bebé, eliminación de drogas que provocan contracciones, agentes tocolíticos, examen pélvico para descartar prolapso del cordón umbilical, amnioinfusión y verificación de la presión arterial materna). Se estima que muchas cesáreas por alteraciones del latido cardiaco fetal se hacen por trazados categoría II y son, por lo tanto, innecesarias.

-   Inducción del parto – La inducción del parto aumenta tres veces el riesgo de una cesárea. No se debe realizar una inducción antes de las 41 semanas de gestación cumplidas  a menos que exista un riesgo médico a la salud de la madre o el feto. Antes de decir que la inducción ha fallado es necesario esperar 24 horas o más y administrar oxitocina de 12 a 18 horas después de tener membranas rotas.

-   Presentación de nalgas - Otra causa actual de cesáreas que debiera modificarse de acuerdo a este trabajo es la de la presentación fetal de nalgas. Esta condición, que se presenta en 3.8% de los embarazos, provoca actualmente la realización de una cesárea en la gran mayoría de estos casos. El documento de consenso recomienda que los obstetras ofrezcan y lleven a cabo la versión externa, la maniobra para cambiar la presentación del bebé a una de cabeza, toda vez que la evidencia ha demostrado que las madres a quienes se les ha practicado una versión externa exitosa dan a luz por vía vaginal la mayoría de las veces. La presentación fetal debe evaluarse y documentarse a partir de las 36 semanas a fin de permitir que pueda ofrecerse la versión externa.

-   Sospecha de un bebé grande - La sospecha de que el bebé es “muy grande” no es una indicación para provocar el parto y es muy rara vez una indicación para hacer una cesárea. La recomendación del ACOG es que se limite a bebés con peso estimado de 5,000 gramos (11 libras), o de 4,500 gramos (10 libras) en madres diabéticas. Estos pesos ocurren muy raramente. Debe orientarse a las madres, además, que los estimados del peso fetal son imprecisos, especialmente tarde en el embarazo, y que los sonogramas hechos entonces se asocian a un aumento en las cesáreas sin evidencia de beneficio para el bebé.

-   Embarazo gemelar - El embarazo de gemelos es otro tema abordado en el documento de ACOG y SMFM. La tasa de cesáreas en estos casos aumentó de 53% en 1995 a 75% en 2008 en EEUU, solamente 13 años. Aún cuando ambos gemelos presentaban de cabeza las cesáreas aumentaron de 45 a 68%. Esto, a pesar de que la cesárea no mejora los resultados de los partos gemelares cuando el primer bebé presenta de cabeza. El texto de Obstetricia de Williams, edición #23 de 2010, señala que en el 87% de los embarazos gemelares el primer bebé está en presentación de cabeza al momento de la admisión de parto. La mayoría de los embarazos gemelares, por lo tanto, son candidatos a parto vaginal.

-   Infección por herpes simplex - Las madres con historial de infecciones por el virus de herpes simplex deben recibir terapia supresiva con acyclovir de 3-4 semanas antes de su fecha probable de parto. Esta intervención reduce el riesgo de que la madre tenga lesiones activas de herpes al ponerse de parto, pues ello constituye una indicación aceptada para hacer una cesárea, para evitar las consecuencias severas que este virus puede tener sobre el neonato. Es importante que la madre sepa que NO se recomienda una cesárea por tener historial de herpes en el pasado si no se identifican lesiones activas del virus durante el parto.

-   Acompañamiento durante el parto -Por último, pero no menos importante, el documento de ACOG y de SMFM recoge la evidencia científica que ha probado que la presencia de apoyo contínuo con una doula en el parto se asocia a una mayor satisfacción de la madre y a una reducción estadísticamente significativa en las tasas de cesáreas. Toda vez que la utilización de la doula no tiene efectos secundarios dañinos, se apoya su utilización.

Acogemos con beneplácito esta publicación de estas dos prestigiosas organizaciones y la creación de esta nueva serie de Consenso en el Cuidado Obstétrico. La utilización conciente de la mejor evidencia científica que continúa apareciendo favorece cada vez más la cautela en la utilización indiscriminada de la tecnología y señala la ruta hacia la humanización del parto mediante una reducción en la tasa de cesáreas, la presencia de personal de apoyo (la doula) en el parto y la recuperación del protagonismo de la mujer en su reproducción. Estaremos atentos a las publicaciones futuras. Exhortamos a las madres a que dialoguen con su proveedor/a de atención al embarazo y el parto sobre estos cambios en los protocolos que se han observado hasta ahora y las nuevas evidencias que los provocan.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

Referencias:

American College of Obstetricians and Gynecologists and Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetric Care Consensus No.1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2014;123:693-711. Published concurrently in the March 2014 issue of the American Journal of Obstetrics and Gynecology.

American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of Intrapartum Fetal Heart Rate Tracings. Practice Bulletin #116. November 2010. Reaffirmed 2013.

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics. 23rd edition. McGraw Hill Medical. 2010.

Martin J, Hamilton BE, Osterman MJK, Curtin SC, Mathews TJ. Division of Vital Statistics. Births: Final Data for 2012, Vol 62, Num. 9 December 30, 2013 National Vital Statistics Reports

martes, 22 de octubre de 2013

¿Baja producción de leche?.......

Todos los días por lo menos una madre me pregunta qué hace para aumentar su producción de leche. Muchas realmente no tienen un problema de producción, más bien una percepción equivocada de que tienen baja producción de leche. La mayoría de las que no están produciendo leche son madres trabajadoras que están mucho tiempo separadas de sus bebés y/o no se extraen suficiente leche en ese periodo.

Siempre les digo que si su bebé está aumentando bien de peso y creciendo bien no tienen un problema real de producción de leche. El hecho de que el bebé quiera estar pegado al pecho por mucho o poco tiempo o sólo encuentre consuelo en el pecho de mamá no quiere decir que hay una baja producción de leche. El indicador más confiable de un problema de baja producción de leche es un infante con una ganancia de peso o crecimiento inadecuadas.

La madres que trabajan fuera encuentran otros problemas, entre ellos demasiado tiempo de separación entre mamá y bebé, horarios de trabajo prolongados y erráticos, poco tiempo de extracción y un cuidador o cuidadora que da demasiada leche al bebé. A éstas les recomiendo que deben extraerse la leche en el trabajo por lo menos cada tres horas desde la última vez que le dieron el pecho a su bebé y de ahí por lo menos cada tres horas hasta que vuelvan a darle el pecho. En las tardes, noches y el resto del tiempo deben darle el pecho al bebé frecuentemente. No hay duda que los bebés que duermen toda la noche presentan un reto, ya que no permiten que haya un estímulo frecuente al pecho, y además de las largas horas del día también pasan periodos demasiado largos de noche sin mamar. En estos casos el colecho seguro puede ayudar a que el bebé estimule el pecho más frecuentemente a la vez que mamá recibe su merecido descanso.

Otro reto que tienen las madres trabajadoras es que el cuidador o la cuidadora del infante le da demasiada leche y/o no sabe como manejar ésta. Hemos dado algunas sugerencias en otro escrito a los cuidadores sobre el manejo de la leche materna y las cantidades de leche que se le deben dar a un bebé lactando. Busca un cuido que siga tus recomendaciones y que te ayude a proteger la leche que te extraes para tu bebé. El bebé lactado es necesario cargarlo mucho tiempo en brazos y no siempre que llora es porque tiene hambre.

Trabajar fuera del hogar y criar es un reto para toda madre. Trabajar fuera del hogar y dar el pecho podría ser un reto mayor. Sin embargo, no hay duda que continuar dando el pecho es la mejor alternativa pues te permite ofrecerle a tu bebé la mejor nutrición física y emocional. Compartes unos momentos exclusivos y únicos con él o con ella cuando estás lactando. Si tienes problemas con tu producción de leche indaga qué puede ser lo que lo está ocasionando y trata de corregirlo.

No hay pastillas, ni tés, ni galletas, ni nada mágico, es sólo dar el pecho o extraerse leche frecuentemente y eficientemente.

Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE

viernes, 18 de octubre de 2013

El embarazo “a término” - Nuevas definiciones importantes


En Puerto Rico tenemos un problema crónico muy serio dentro de los muchos problemas que inciden sobre la salud reproductiva. Se trata de los nacimientos de bebés pre-término, aquellos que nacen antes de cuándo debieran nacer. Dice nuestro refranero popular que la fruta debe gotearse de la mata cuando está madura, y no antes. En el caso del parto pre-término, las posibles consecuencias pueden ser, y con frecuencia son, desastrosas para el bebé. Desde un aumento en la mortalidad neonatal (la muerte de un bebé nacido vivo antes de cumplir una semana de vida), el parto pre-término aumenta el riesgo para el bebé de complicaciones respiratorias, neurológicas e inmunológicas.  Estas complicaciones provocan a menudo consecuencias permanentes en la vida de ese bebé. En la actualidad la tasa de partos pre-término en nuestro país es de 17.6 (1). Debemos aspirar a una tasa que esté por debajo de 11.7  (2).
Ante esta realidad debemos considerar el hecho de que en las últimas décadas se ha visto un aumento notable en el número de nacimientos que ocurren porque el obstetra interviene para provocar su nacimiento antes de que ocurra el comienzo espontáneo del parto. Nos referimos principalmente a dos intervenciones, la inducción del parto sin una indicación médica válida y la cesárea repetida. La primera de éstas ocurre cuando el médico provoca el comienzo del parto artificialmente mediante alguna de las opciones farmacológicas disponibles, usualmente la administración de oxitocina (Pitocina®) y/o alguna de las prostaglandinas. El Departamento de Salud de PR (DS) ha tenido conocimiento desde 2005 de que el 60% de los partos se induce en nuestro país, por resultados de un estudio hecho en esa agencia (3).  La recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) es que ningún país tenga una tasa de inducciones del parto mayor de 15% (4).  Esta tasa recomendada es producto del estudio de la evidencia disponible en el sentido de que hasta 15% de los embarazos podrían sufrir de alguna condición que hiciera recomendable provocar el comienzo del parto y el nacimiento del bebé sin esperar por el comienzo espontáneo del parto. En esos casos la inducción podría ser aceptable. Sin embargo, la tasa de 60%, cuatro veces la recomendada, no puede explicarse basándonos en la evidencia científica disponible. Sabemos, por otro lado, que las inducciones del parto sin indicación médica válida, son la orden del día en algunos hospitales y por algunos obstetras.
La otra intervención obstétrica que provoca el nacimiento del bebé antes de comenzar el parto es la cesárea repetida. Con una tasa total de cesáreas en nuestro país de sobre 46.7%, y la lamentable, e inexcusable, escasez de obstetras en nuestro país que honran el derecho de una mujer a intentar un parto vaginal después de una cesárea (TOLAC, por sus siglas en inglés), a un número innecesariamente alto de mujeres se les está programando una cesárea repetida electiva, antes de comenzar el parto (1). Con frecuencia, se les da fecha a estas madres para la inducción o la cesárea electiva repetida mediante criterios equivocados utilizados por algunos/as obstetras y se les realizan esos procedimientos antes de lo recomendado por la evidencia actualizada y las normas y estándares vigentes. A ellas nos dirigimos en esta ocasión.
La definición antigua, ya rechazada por la evidencia científica, decía que un embarazo a término era uno que concluía entre las 37 y las 42 semanas (5). Pero datos recientes han demostrado que los resultados maternos y neonatales no son los mismos a través de ese periodo de seis semanas. Sabemos que la frecuencia de resultados adversos es menor cuando el parto ocurre entre las 39 semanas completadas hasta las 40 semanas y 6 días. A la luz de esta evidencia se convocó una reunión de expertos celebrada el 17 de diciembre de 2012 en Bethesda, estado de Maryland, EEUU (6). Participaron en ella el Instituto Nacional de Salud de la Niñez y Desarrollo Humano, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, la Academia Americana de Pediatría, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal, la “March of Dimes” y la Organización Mundial de la Salud.
Se discutieron allí las estadísticas vitales de los Estados Unidos, entre ellas la que demuestra que la mortalidad infantil alcanza su nivel más bajo cuando el/la bebé nace entre las 39 semanas completadas y las 40 semanas con 6 días. A nivel global la Organización Mundial de la Salud reportó una tasa de riesgo mayor para mortalidad neonatal temprana (la muerte de un bebé nacido vivo en los primeros 7 días de vida) para aquellos bebés nacidos entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días. Queda así demostrado que tanto en los Estados Unidos como en los países de ingresos bajos o medianos los riesgos tanto de complicaciones como de mortalidad neonatal son mayores para los bebés nacidos antes de las 39 semanas completadas. Estos hallazgos científicamente sólidos llevaron al panel de expertos a concluir que hay que redefinir el concepto de embarazo a término. Ya no se puede decir que se puede inducir un parto sin indicación válida o realizar una cesárea electiva repetida antes de las 39 semanas completadas. El/La médico/a que aconseje lo contrario sencillamente está dando orientación equivocada, obsoleta y descartada, que pone en riesgo al bebé. El panel de expertos recomendó que los partos que ocurran entre las 37 semanas y las 38 semanas con 6 días se clasifiquen como “early term” (antes de lo usual o esperado) para señalar los riesgos a que se someten estos bebés. Los bebés nacidos entre las 39 semanas y las 40 semanas con 6 días se llamarán “full term” (completamente a término). Concluyó el panel de expertos que es necesario no llevar a cabo inducciones sin indicación médica válida ni cesáreas electivas repetidas antes de completarse las 39 semanas. La madre tiene el derecho de rehusar una recomendación médica contraria a la evidencia aquí presentada, y debe hacerlo para proteger a su bebé. Ninguna madre tiene que seguir una recomendación equivocada de su médico/a.  
Un tema importante que la madre debe conocer es que la edad de su embarazo se establezca de forma confiable. Esto puede lograrse si la fecha de su última menstruación se conoce, sus ciclos menstruales fueron regulares hasta ese momento y no estaba usando anticonceptivos orales. De haber alguna duda en cuanto a las fechas debe hacerse un sonograma obstétrico en el primer trimestre. Una vez conocida la edad gestacional deben aplicarse las recomendaciones aquí presentadas. La alta cifra de inducciones del parto hechas en nuestro país sin indicación médica genuina, y las muchas cesáreas electivas repetidas que lamentablemente se llevan a cabo, hacen absolutamente necesario que la madre conozca esta evidencia y haga que su proveedor/a de atención al embarazo la cumpla. Vemos con demasiada frecuencia que se continúa hablando de que el bebé ya puede nacer porque se han cumplido 37 semanas. Eso se basa en información incorrecta, ya rechazada por las nuevas normas aquí presentadas. El tiempo de la “fe ciega” en el/la médico/a pasó a la historia, la madre informada puede confirmar si la recomendación de su médico/a es correcta o no. De no ser correcta tiene el derecho y el deber de no aceptarla.
José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE
Referencias:
(1). Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Osterman MJK, and Mathews TJ. Births: Final data for 2011. National vital statistics reports; vol 62 no 1. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2013.   
(3). Departamento de Salud. Secretaría Auxiliar para la Prevención y Control de Enfermedades. División de Madres, Niños y Adolescentes. Elección del parto por cesárea: Experiencias y actitudes de la mujer en la toma de decisión y la práctica del médico. Julio, 2005.
(4). World Health Organization. “Appropriate Technology for Birth,” Lancet, 1985;8452: 436-7.
(5). Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ, Spong CY. Williams Obstetrics 23rd edition. McGrawHill Medical. 2010.  
(6). Spong, CY. Defining “Term” Pregnancy. Recommendations from the Defining “Term” Pregnancy Workgroup. JAMA, Published online May 3, 2013.



martes, 24 de septiembre de 2013

La atención al embarazo y el parto en Puerto Rico y la venta de neveras: una comparación interesante


Cuando usted visita una tienda en la que se venden neveras en Puerto Rico, como hicimos nosotros en estos días, verá que todos los modelos tienen adherida una tarjeta con información sobre sus características de capacidad, mecanismo de deshielo y otras amenidades, así como unos datos sobre su consumo de energía.  Estos datos incluyen un estimado de costos anuales en consumo de electricidad, en kilovatios y en dólares, y su posición entre modelos comparables en el mercado. La tarjeta presenta, además, claras advertencias de la prohibición existente sobre remover esa tarjeta antes de la venta de la nevera. Esas advertencias aplican en los Estados Unidos y en Canadá, y están claramente explicadas en los idiomas inglés y francés. El vendedor de la tienda, por su parte, nos explicó claramente el contenido y significado de todo lo impreso en la tarjeta. Le preguntamos si acaso a su tienda, o al fabricante de la nevera, no les parecía que esa tarjeta constituía una intromisión indebida del gobierno en su negocio y en la gestión de compra y venta de neveras. Nos contestó que no, que todo lo contrario. Esa información, nos dijo, le permitía al fabricante demostrar las ventajas competitivas de su producto frente a los de la competencia. A él, por su parte, le ayudaba a tener en el inventario de su tienda aquellas neveras con las mejores características para la venta. Al cliente potencial, nos añadió, le permitía escoger el producto que más le convenía. Nos pareció muy lógico lo que nos dijo. Le compramos, por cierto, una nevera.
En estos días se está trabajando en el Senado de Puerto Rico un proyecto de ley que establecería el derecho de una madre embarazada a preguntar, y obtener la respuesta, sobre la tasa de cesáreas que tiene el obstetra que la atiende y el hospital dónde éste le atenderá el parto. Un proyecto similar se aprobó por la Cámara y el Senado de Puerto Rico en el 2008. Lamentablemente, sufrió el trágico fin de un veto de bolsillo por el gobernador de entonces. Se opusieron a este proyecto tanto el Colegio Médico de Puerto Rico, presidido tanto entonces como ahora por el doctor Ibarra, y la Secretaria del Departamento de Salud de aquel entonces. ¿Cómo es posible, cabe la pregunta, que al comprador de una nevera se le tenga que dar información sobre el producto que interesa comprar, pero a la madre embarazada que compra servicios médicos para cuidar de la salud y la vida tanto de ella como de su bebé, los médicos y los hospitales no tengan que darle un dato tan básico como la magnitud del riesgo de que su parto termine con cirugía mayor y no mediante un parto vaginal? Si hay un país en el mundo en que ese derecho no debiera cuestionarse, es el nuestro, donde tenemos una tasa de cesáras entre las más altas del mundo, 46.3%, casi la mitad de las embarazadas. Peor aún es ese dato cuando lo comparamos con la recomendación internacional de la Organización Mundial de la Salud, la cual recomienda que ningún país debe tener una tasa de cesáreas superior al 15%. O sea, 2 de cada 3 cesáreas en Puerto Rico tienen una validez cuestionable, y encima las madres no tienen derecho a obtener la información sobre la práctica del obstetra y el hospital que la atienden.
Recordamos a nuestro amigo de la tienda de neveras. Los fabricantes, y los vendedores, de neveras ofrecen con gusto esos datos sobre su producto como una prueba de la superioridad de éste frente a la competencia. Los obstetras y los hospitales debieran hacer lo mismo si piensan que están haciendo las cosas bien. De hecho, la recomendación actual del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), en sus políticas sobre calidad y seguridad para las madres, dice que esta información debiera estar disponible de forma transparente por todos los componentes del sistema de servicios de salud reproductiva. Esconder esos datos y oponerse al recurso legal, el que le queda disponible a la comunidad, levanta la sospecha de por qué no quieren decir las estadísticas de cesáreas que realizan los obstetras y los hospitales. ¿A qué le temen? ¿Qué esconden? Exhortamos a todas las madres y a todos los puertorriqueños y puertorriqueñas que creen en la verdad y la transparencia en la prestación de servicios de salud a que apoyen este proyecto y hagan sentir la fuerza del pueblo sobre los políticos para que no les tiemble el pulso ante las presiones de los grupos de interés.

José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG, FABM
Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM, LCCE